Antipsicóticos na demência: porque as orientações pedem primeiro o não farmacológico

Antes de mais, o essencial: as decisões sobre medicação são da equipa médica. Este artigo não serve para decidir se alguém deve tomar, reduzir ou parar um antipsicótico. Ninguém deve parar ou alterar medicação por conta própria. Serve para explicar porque é que as orientações clínicas internacionais pedem que, na demência, se comece por outro lado, e o que isso significa para quem cuida todos os dias.

Porque se fala tanto disto

Na demência, é frequente surgirem agitação, agressividade, desconfiança, alucinações ou gritos. São difíceis para a pessoa, para a família e para a equipa. Durante muito tempo, os antipsicóticos foram uma resposta comum. Ainda podem ser necessários em algumas situações. Mas as agências e as orientações clínicas foram ficando mais cautelosas, por boas razões.

Em 2005, a agência norte-americana do medicamento (FDA) acrescentou um aviso de destaque aos antipsicóticos atípicos, com base numa análise de 17 ensaios controlados com placebo em pessoas idosas com demência: a mortalidade foi cerca de 1,6 a 1,7 vezes maior com o medicamento do que com placebo, com cerca de 4,5% de mortes contra 2,6%. A maior parte das mortes foi de causa cardiovascular ou infeciosa, como pneumonia. Em 2008, o aviso foi alargado aos antipsicóticos clássicos. Já antes tinham surgido alertas sobre risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC).

Mais recentemente, um grande estudo publicado no BMJ em 2024 (Mok e colegas), com dados de cuidados de saúde primários e hospitalares em Inglaterra, encontrou nas pessoas com demência que começavam um antipsicótico riscos maiores de pneumonia, AVC, insuficiência cardíaca, enfarte, tromboembolismo venoso, fraturas e lesão renal aguda, em comparação com quem não os tomava. O risco de pneumonia nos primeiros meses foi cerca do dobro.

O que diz o NICE

A orientação do NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Reino Unido) sobre demência, a NG97, é uma das referências mais citadas. Em linhas gerais:

• Antes de qualquer tratamento, avaliar. Fazer uma avaliação estruturada para perceber as possíveis razões do sofrimento e procurar causas clínicas ou do ambiente, como dor, delirium ou cuidados desadequados.
• Primeiro, intervenções psicossociais e ambientais, como abordagem inicial e continuada.
• Antipsicóticos só em situações específicas: quando a pessoa está em risco de se magoar ou de magoar outros, ou quando a agitação, as alucinações ou os delírios lhe causam sofrimento grave.
• Se forem usados: discutir benefícios e riscos com a pessoa e a família, usar a dose eficaz mais baixa pelo menor tempo possível, e reavaliar pelo menos a cada seis semanas.
• Parar se não houver benefício claro e continuado, depois de o discutir com a pessoa e a família.
• Cuidado redobrado na demência com corpos de Lewy e na doença de Parkinson, em que os antipsicóticos podem agravar os sintomas motores e causar reações graves.

Em Portugal, a avaliação e a prescrição seguem as normas e a prática clínica nacionais, e cabem ao médico assistente. A lógica de fundo, porém, é partilhada por muitas orientações: primeiro perceber, depois agir.

O comportamento como mensagem

Uma das ideias mais úteis para quem cuida é olhar para o comportamento como uma forma de comunicar. Uma pessoa com demência avançada pode já não conseguir dizer «tenho dores», «tenho fome» ou «tenho medo». Diz de outra forma: grita, empurra, recusa, tenta sair.

Antes de pensar em medicação, vale a pena percorrer uma lista simples:

• Dor. É muito subvalorizada na demência. Obstipação, dentes, feridas, articulações. Existem escalas observacionais de dor para quem não consegue dizer, como a PAINAD.
• Necessidades básicas: fome, sede, frio, calor, vontade de ir à casa de banho, cansaço.
• Infeções e delirium: uma mudança súbita de comportamento pode ser uma infeção urinária ou respiratória e precisa de avaliação médica.
• Medo e desorientação: um espaço barulhento, uma pessoa desconhecida, um espelho, um cuidado íntimo feito à pressa.
• Aborrecimento e falta de sentido: horas sem nada para fazer também geram agitação.
• Hora do dia: a agitação do fim da tarde tem padrões próprios, de que falámos em sundowning.

Registar quando acontece, o que veio antes e o que acalmou ajuda a equipa clínica a decidir melhor.

Abordagens não farmacológicas

Não há uma solução única, e a evidência é variável de abordagem para abordagem. O que as orientações pedem é um plano à medida da pessoa. Algumas abordagens frequentes:

• Cuidados centrados na pessoa, com base na sua história de vida, gostos e rotinas.
• Ajustar o ambiente: menos ruído, boa luz, sinalética clara, espaços para caminhar em segurança.
• Atividades com significado: música de que a pessoa gosta, tarefas conhecidas, contacto com a natureza, reminiscência.
• Comunicação calma: falar de frente, devagar, sem discutir os factos, validar a emoção. Há exemplos práticos em quando repete as mesmas perguntas.
• Formação e apoio à equipa e à família, porque a forma como se responde muda muito o que acontece a seguir.

Não farmacológico não quer dizer contra os medicamentos. Quer dizer pôr cada coisa no seu lugar, como discutimos em o não farmacológico não é contra.

Rever a medicação com regularidade

Muitas pessoas começam um antipsicótico numa crise e continuam a tomá-lo meses ou anos depois, sem que ninguém volte a perguntar se ainda é preciso. É aqui que a equipa de cuidados tem um papel importante, sem decidir pela equipa médica:

• Saber que medicação a pessoa toma e desde quando.
• Registar o que observa: sonolência, quedas, rigidez, dificuldade em engolir, alterações do comportamento.
• Pedir uma revisão quando algo muda, ou simplesmente quando passou tempo.
• Envolver a família nessas conversas, como recomenda o NICE.

E repetimos: nunca parar ou alterar um medicamento sem orientação médica. Algumas reduções têm de ser graduais e acompanhadas.

Onde o RVer pode entrar, e onde não

Uma sessão RVer pode ser uma das atividades calmas possíveis num plano não farmacológico: um lugar conhecido, um momento tranquilo, um ponto de partida para conversa, sempre acompanhado por um profissional e interrompido quando a pessoa quiser. Não é um tratamento para a agitação, não substitui avaliação nem medicação quando ela é necessária, e não deve ser usada numa pessoa em crise aguda. Os critérios de escolha estão em realidade virtual na demência.

Em resumo

• As decisões sobre antipsicóticos são da equipa médica; ninguém deve parar ou alterar medicação por conta própria.
• Agências e estudos, da FDA ao BMJ em 2024, associam os antipsicóticos na demência a mais mortalidade, AVC e pneumonia, entre outros riscos.
• O NICE (NG97) pede primeiro uma avaliação das causas e intervenções psicossociais e ambientais.
• Quando são usados, devem ser na dose eficaz mais baixa, pelo menor tempo e reavaliados pelo menos a cada seis semanas.
• O comportamento muitas vezes exprime uma necessidade: dor, fome, medo, desconforto. Procurá-la é o primeiro passo.
• Atividades calmas, incluindo a realidade virtual, podem fazer parte de um plano, sem ser apresentadas como tratamento.

Este artigo é informativo e não substitui avaliação médica nem aconselhamento farmacológico. Não pare nem altere qualquer medicamento sem falar com o médico assistente; em Portugal, o SNS 24 (808 24 24 24) pode orientar e a Alzheimer Portugal apoia famílias e cuidadores. Em emergência, ligue 112.

O RVer é um sistema de realidade virtual para uso clínico concebido para ambientes de saúde, cujo produto base está registado como Dispositivo Médico Classe I no INFARMED (CDM 94571546) e na EUDAMED (Basic UDI-DI 56006195127RVERTZ), e ostenta marcação CE ao abrigo do MDR 2017/745. Os módulos RVer Motion, RVer Neuro e RVer Exposure estão em desenvolvimento e não estão abrangidos por esse registo.